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作品编号：
注意：申报团体代表填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后（申报团体代表需在每一页签名）， 将申报书扫描、上传至申报系统。
第32届全国青少年科技创新大赛
青少年科技实践活动申报书
活动名称：
活动申报团体：
所在单位（全称）：
辅导教师：
辅导机构（全称）：
（重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）
活动所属学科: （请在确认的学科上划“√”）
□物质科学（MS） □生命科学（LS）
□技术与工程（TE） □地球环境与宇宙科学（ES）
□其他（OT）
活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
□小学生活动
□初中生活动
□高中生活动
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报团体情况
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活动申报团体 |
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参加学生年级范围 |
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参加人数 |
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所在学校 |
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联系电话 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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辅导机构 (按重要性排序) |
1、 |
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2、 |
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3、 |
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辅 导 教 师 |
姓名 |
性别 |
出生年月 |
工作单位 |
职务/职称 |
电话/电子信箱 |
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B、活动情况
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活动开展时间 |
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 |
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活 动 简 介 （限 500 字以内） |
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C、活动申报材料
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1．活动申报书 份
2．活动报告 页 字
3．附件材料清单（说明：包括活动原始资料、活动日志和活动照片等，可附学生活动成果或体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等，附件大小在 5MB 以内。）
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D、申报团体确认事宜
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我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享 有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报团体代表签名： 辅导教师代表签名：
年 月 日 年 月 日
说明：申报团体代表须同意并且遵守以上要求，申报团体代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。 |
E、资格确认
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□ 学生团体：申报团体均为本校/本机构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个人或指 导机构，符合申报条件。
□ 学校或校外教育机构：参加活动的学生应占本校学生总数或本地区学生总数的 30%以上。
辅导教师签名： （单位公章）
单位负责人签名： 年 月 日 |
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